Chefarztbehandlung und Wahlleistungen in der PKV
„Chefarzt brauche ich nicht!“, hören wir oft. Spoiler: Beim PKV Baustein, „Chefarztbehandlung und 1-Bettzimmer“, geht es in Wirklichkeit gar nicht um den Chefarzt. Worum es wirklich geht und warum du niemals eine PKV ohne diesen wichtigen Baustein abschließen solltest, verraten wir dir in diesem spannenden Artikel!
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PKV ohne Wahlleistungen? Im Ernstfall riskierst du alles!
Chefarztbehandlung in der privaten Krankenversicherung – die unterschätzte Lücke
Viele – meist junge, gesunde Menschen – sind der Meinung, dass sie den Baustein für Wahlleistungen (umgangssprachlich: Zweibettzimmer und Chefarztbehandlung) nicht brauchen. Da sie gerade bei Erstverbeamtung noch recht jung und gesund sind, glauben sie, dass der Standard der gesetzlichen Krankenversicherung ausreichend ist. Ein Irrtum, den viele teuer bezahlen müssen. Aber, warum ich der Meinung bin, dass die Zusatzleistungen sogar der wichtigste Baustein in deiner privaten Krankenversicherung ist, erkläre ich dir.
Gesetzliche Krankenversicherung – Welche Leistungen stehen mir zu?
In der privaten Krankenversicherung kannst du die Leistungen selbst bestimmen. Du kannst entscheiden, welche Leistungen du inkludiert und/oder gut abgesichert wissen möchtest, oder wo du den Rotstift ansetzt und streichst. Kassenpatienten hingegen haben diese Möglichkeit bei ihrer gesetzlichen Krankenversicherung so nicht. Versicherte in der GKV haben grundsätzlich nur einen Anspruch auf die allgemeinen kassenärztlichen Leistungen. Die allgemeinen kassenärztlichen Leistungen sind im fünften Sozialgesetzbuch klar bestimmt. Sie müssen nach § 12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot »ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich …«, sprich billig sein. In der Regel bedeutet das, ich muss in eine der beiden nächstgelegenen (geeigneten) Kliniken medizinisch behandeln lassen und ich werde im Mehr-Bett-Zimmer untergebracht. Bei den meisten Standard-Erkrankungen und Diagnosen reicht dies natürlich meist vollkommen aus. Ich denke, wir sind uns einig, dass niemand bei einer Standard-Blinddarm-Operation Dr. House benötigt, oder? Was aber, wenn es nicht um eine Standard-Diagnose geht, sondern eine ernste Erkrankung? Etwas, wo es im schlimmsten Fall vielleicht um Leben und Tod geht? Dazu ein Praxis-Beispiel aus meiner täglichen Arbeit.
Praxis-Beispiel 1: Kind mit angeborenem Herzfehler
Eine Interessentin rief mich an und fragte mich, ob ich ihr helfen könne. Sie hatte vor einem halben Jahr ein Kind bekommen. Ein Mädchen. Am Anfang war sie kerngesund. Nach einem halben Jahr dann der Schock. Ärzte entdeckten einen angeborenen Herzfehler. Im nächstgelegenen Krankenhaus traute sich jedoch niemand, die komplizierte Operation durchzuführen. Also haben sie ihr Kind eingepackt und sind ins zweite Krankenhaus gefahren. Die Kinderklinik in der Nachbarstadt. Gleiches Ergebnis. Ärzte, die sich unsicher sind und kein Chirurg, der sich die Operation zutraute. Das Krankenhaus riet ihnen, die Tochter von einem Spezialisten operieren zu lassen. Einen geeigneten Chirurgen hatte man ihnen genannt. Dieser war jedoch an einer Privatklinik tätig.
- Die gute Nachricht: Der Herzfehler konnte korrigiert werden. Töchterlein ist nun wieder kerngesund.
- Die schlechte Nachricht: Ihre private Krankenversicherung will die Rechnung nicht erstatten (bezahlen), weil sie für ihre Tochter keine wahlärztlichen Leistungen eingeschlossen hat.
Du denkst jetzt vielleicht: die böse private Krankenversicherung, oder? Aber dazu sage ich weiter unten im Artikel gleich noch etwas …
Ablauf der Online-Beratung bei fairbeamtet.de
Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) – Was, wenn ich doch mal Wahlleistungen in Anspruch nehmen muss?
Häufig zahlen gesetzliche Krankenversicherung (gerade bei jungen Menschen, die ihr Leben noch vor sich haben) deutlich mehr, als vom Gesetzgeber vorgeschrieben ist. Natürlich hat man nicht pauschal einen Anspruch auf diese Mehrleistungen, aber immer wieder höre ich von Ausnahmefällen, wo die GKV solche Operationen übernommen hat. Allerdings sollte man sich nicht blind darauf verlassen. Nicht umsonst bieten private Krankenversicherungen Zusatzversicherungen für Wahlleistungen an. Dadurch ist selbst ein Kassenpatient im Krankenhaus Privatpatient. Wahlleistungstarife gehören neben Zahnzusatzversicherungen zu den beliebtesten Ergänzungstarifen der GKV. Zugegeben, bei Erwachsenen, sind Wahlleistungszusatztarife nicht ganz günstig. Bei Kindern hingegen kosten diese Zusatztarife oft nicht einmal 10,– Euro zusammen!
Privat Krankenversicherte können sich entscheiden: Wahlleistungen „Ja“ oder „Nein“
Privat Versicherte haben bei Vertragsabschluss die Wahl. Sie stellen sie sich im Rahmen der Möglichkeiten der privaten Krankenversicherung, für die sie entscheiden, die Leistungen individuell zusammen.
Die meisten Menschen sind vernünftig und schließen die wahlärztlichen Leistungen im Krankenhaus mit ein. Dabei ist selbst der Einschluss der Wahlleistungen noch nicht die ganze Lösung des Problems. Es ist nämlich nicht nur wichtig, dass wahlärztliche Leistungen eingeschlossen sind, sondern auch noch, bis zu welchem Satz? Viele Tarife, besonders die günstigen, erstatten hier – genau wie die Beihilfe auch – nur bis zum 3,5-fachen GOÄ-Höchstsatz. Gerade die topp ausgebildeten Ärzte (Spezialisten), die auf dem neusten Stand sind und moderne Methoden anwenden, rechnen über eine gesonderte Honorarvereinbarung über die Höchstsätze ab. Dem Arzt/Krankenhaus ist es egal, ob deine Krankenversicherung diese höheren Kosten übernimmt. Du hast die Honorarvereinbarung persönlich unterschrieben und haftest mit deinen persönlichen Werten. Du merkst, du kannst sogar ein Problem haben, wenn du die Wahlleistungen abgeschlossen hast, aber vor Vertragsabschluss nicht geprüft hast, ob deine Krankenversicherung – mindestens im stationären Bereich – auch über den 3,5-fachen Höchstsatz hinaus erstattet. Viele nehmen den Abschluss einer privaten Krankenversicherung leider auf die leichte Schulter. Häufig sind sie unwissend und können die Tragweite ihrer Entscheidungen bei Vertragsabschluss noch nicht überschauen, weil sie dort oft noch jung, naiv und vor allem zu gesund sind. Für junge, gesunde Menschen, ist ein niedriger Beitrag häufig wichtiger, als gute Leistungen. Außerdem treffen viele diese falsche Entscheidung durch hauptsächlich drei Denkfehler.
Top 3 Denkfehler bei Chefarztbehandlung in der PKV:
- „Ich kann Wahlleistungen später dazubuchen.“
→ Falsch! Du musst neue Gesundheitsfragen beantworten – kein Versicherer versichert ein brennendes Haus. - „Ich bin doch bei der PKV automatisch Privatpatient.“
→ Ja, aber ohne Wahlleistungen bleibst du oft trotzdem im Mehrbettzimmer – oder zahlst privat drauf. Einbettzimmer, ade! - „Meine Beihilfe reicht aus.“
→ Oft deckt sie nur Standardkosten – Spezialisten, Chefarzt, 1-Bettzimmer? Fehlanzeige.
Grundsätzlich ist der Gedanken ja richtig, jedoch vergessen sie – oder wissen es eben einfach nicht besser -, dass die GKV in Ausnahmefällen mehr bezahlen könnte. Manchmal sogar einen Privatarzt oder Spezialisten, wenn dadurch das Leben eines Menschen gerettet werden kann.
Die private Krankenversicherung wird da keine Ausnahme machen. Eine Rechnung für einen Privatarzt, teilweise sogar mit Überschreitung der Höchstsätze, ist und bleibt eine privatärztliche Rechnung. Hast du das nicht in deinem Versicherungsschutz inkludiert, zahlst du selbst!
Praxis-Beispiel 2: Anderes Kind mit angeborenem Herzfehler. OP in der Berliner Charité
Wir hatten vorhin einen angeborenen Herzfehler als Beispiel. Bleiben wir mal beim angeborenen Herzfehler. Ich habe da noch ein zweites Beispiel aus der Praxis zur Hand. Die Interessentin war privat versichert. Die Rechnung für die privatärztlichen Behandlungen belief sich abschließend auf mehr als 60.000,– Euro, die sie und ihr Mann selbst tragen mussten. Jetzt denken viele sicherlich: Die bösen Krankenversicherungen! Richtig?
Nein! Ich habe damals recherchiert und habe mir von der Interessentin alle Dokumente schicken lassen. Unter anderem auch das Beratungsprotokoll. Der damalige Vermittler hatte alles genau dokumentiert. Er hatte der Kundin den Tarif mit Wahlleistungen angeboten. Mit den Wahlleistungen sollte der Tarif für das Kind (kein Beamten-Tarif, dort sind Kinder deutlich günstiger) rund 150,- Euro kosten. Der gleiche Tarif ohne Zusatzleistungen nur 120,- Euro. Der Mann, selbst Oberarzt, wollte die 30,- Euro einsparen. Seine Begründung. Er würde als Oberarzt ja jeden Arzt im Krankenhaus kennen und für ihn würde man jede Operation auch so durchführen. Von daher bräuchte er keine extra Absicherung. Er ignorierte alle Einwände des Vermittlers und schloss den Tarif ohne Zusatzleistungen ab.
Kurze Zeit später wurde der Herzfehler erkannt. OP nicht in dem Krankenhaus, indem ihr Mann tätig war, sondern in der Berliner Charité. Das Ende vom Lied: Eigenanteil von 63.000,– Euro. Diesen wollte Frau und Mann natürlich nicht zahlen. Also haben sie sich einen guten Anwalt gesucht. Der Anwalt teilte ihnen mit, dass sie gegen die Versicherung keine Chance hätten, denn die hätte bedingungsgemäß erstattet. Die einzige Chance gäbe es, wenn sie den Vermittler verklagen würden, wenn der Vermittler sie nicht richtig aufgeklärt hätte oder der Frau arglistig empfohlen hätte, die Wahlleistungen wegzulassen. Vermutlich, um den Antrag zu bekommen. Es hätte bei Abschluss ja noch ein Mitbewerber im Spiel sein können und der Vermittler habe so versucht, den Abschluss durch Weglassen des erforderlichen Bausteins und dem dadurch günstigeren Beitrag zu erkaufen. Und genau das hatte der Arzt dann mit seiner Frau versucht. Da der Vermittler alles gut dokumentiert hatte, ging der Plan nicht auf. Das Ehepaar musste die 63.000,– Euro bezahlen!
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Debeka WK100, WKPlus und WL100 – Unterschiede im Überblick
Der Tarif WK100 konnte bis zum 31.12.2012 abgeschlossen werden. Mit der Einführung der Unisex-Tarife wurde er durch den Tarif WKPlus ersetzt. Analog dazu gibt es bei Beamten den Baustein WL. Er wird parallel zur jeweiligen Beihilfevorschrift abgeschlossen und ergänzt den Leistungsumfang der Beihilfe im Bereich der Wahlleistungen. Ein Beamter aus Niedersachsen, der seitens der Beihilfe Niedersachsen keine wahlärztlichen Leistungen im stationären Bereich inkludiert hat, müsste infolgedessen den Tarif WL100 abschließen, um vollen Anspruch auf Wahlarztleistungen zu erhalten.
Der Tarif WK100 der Debeka Private Krankenversicherung (PKV) ist somit eine äußerst flexible Versicherungslösung, die für Beamte, Angestellte, Selbständige und Freiberufler geeignet ist.
WL100 und WK100 übernehmen neben den wahlärztlichen Leistungen auch die zusätzlichen Kosten für die Unterbringung im 2-Bettzimmer. Der WKPlus übernimmt sogar Kosten für das 1-Bettzimmer.
Über die Höchstsätze der GOÄ hinaus erstattet nur der WK100 und hat damit die Nase vorn. Der WL100 und WK100 erstatten nur bis zum 3,5-fachen Höchstsatz der GOÄ. Koryphäen und echte Spezialisten auf ihrem Gebiet rechnen häufig über die Höchstsätze der GOÄ hinaus ab. Hier könnten beim WL100 oder WK100 also erhebliche Eigenanteile drohen bzw. du könntest dir evtl. den Spezialisten trotz Zusatztarif nicht „leisten“.
Nimmt man in einem Kalenderjahr keine Leistungen in Anspruch, bekommt man beim Tarif WL100 2,5 Monatsbeiträge (MB) als Beitragsrückerstattung (BRE) zurückerstattet. Dieses „Bonbon“ gibt es beim WK100 und beim WKPlus nicht.
Dafür bietet der WKPlus ein Optionsrecht für den Wechsel in die Vollversicherung (Beamten-, Angestellten- und Selbständigen-Tarife) innerhalb von 2 Monaten nach Wegfall der GKV-Pflicht. Somit stellt der WKPlus obendrein eine Anwartschaft dar. Auch die evtl. zusätzlich anfallenden Kosten für eine stationäre Psychotherapie übernehmen die drei Tarife der Debeka privaten Krankenversicherung.
Die allgemeine Wartezeit beträgt 3 Monate. Die besonderen Wartezeiten betragen für Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie 8 Monate sowie für Entbindung 3 Monate. Sie entfallen bei Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie, sofern sie durch einen Unfall notwendig geworden sind.
Natürlich bieten auch andere private Krankenversicherungen, zum Beispiel die Barmenia, Signal-Iduna, Alte Oldenburger, ARAG, attraktive Zusatztarife für stationäre Wahlleistungen an. Ich empfehle, darauf zu achten, dass ein Wahlleistungstarif jedoch definitiv über die Höchstsätze der GOÄ hinaus erstattet, damit du mit einer wirklich ernsten Diagnose auch zu einem Spezialisten gehen kannst!
Unser Fazit aus der Praxis
- Spare nicht am falschen Ende!
- Verzichte niemals auf die wahlärztlichen Leistungen!
- Weder bei deiner privaten Krankenversicherung, noch bei der Beihilfe
- Selbst, wenn die Beihilfe – zum Beispiel in Hessen bzw. Baden-Württemberg – dafür 18,90 Euro bzw. 22,– Euro von deinem Gehalt abziehen möchte: nimm das Angebot der Beihilfe für Wahlleistungen an! Du musst nur einmal im Leben eine ernste Diagnose bekommen und schon könnten sich 18,90 Euro monatlich für dich in deinem ganzen Leben gerechnet haben …
- Wer hier am falschen Ende spart, kann ganz schnell in Existenznot kommen!
- Übrigens: Es ist egal, bei welcher Versicherung jemand versichert ist. Streichst du die Wahlleistungen aus dem Leistungskatalog, kann es bei jeder privaten Krankenversicherungen teuer werden! Dann ist es egal, ob du bei der Debeka, DBV, HUK, Barmenia, ARAG, LVM oder sonst wo versichert bist. Das ist ungefähr vergleichbar, als schneidest du bei deinem Auto die Sicherheitsgurte durch. Wenn du dann mit 50 km/h vor einen Baum fährst, rettet dich auch kein Mercedes.
Wenn du auf der Suche nach einer guten privaten Krankenversicherung bist, trage dich unten im Kontaktformular ein. Wir helfen dir kostenlos die passende Krankenversicherung zu finden, bei der du dir keine Sorgen machen musst und die idealerweise ein ganzes Leben lang hält!
Liebe Grüße
Sven von fairbeamtet.de
Unsere meistgelesenen PKV-Guides für Beamte
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Sven Höhne
Sven ist seit 2000 leidenschaftlich fokussiert auf das Thema Private Krankenversicherung und einer von zwei Geschäftsführern von fairbeamtet.de. Seine Karriere begann er bei der Debeka. Dort machte er die Ausbildung zum Versicherungskaufmann. Ende 2011 kündigte er dort und machte sich im Januar 2012 als Versicherungsmakler selbständig. Zu Anfang erst noch bei Beamtencircle in Berlin.
Im Mai 2016 gründete er dann mit Michael Buchholz gemeinsam fairbeamtet. Dort erklärt er – vor allem in Form von Artikeln – die komplexe Sachverhalte aus der Welt der PKV. In mehr als 10 Jahren hat er bereits über 5.000 Kunden online zur PKV beraten und mehr als 2/3 davon auch zur Berufs- und Dienstunfähigkeitsversicherung.
Die Zahlen sprechen für Sven. Mit einer echten 5-Sterne-Bewertung bei Google und über 500 Bewertungen bei Provenexpert, gehört er zu Deutschlands besten und erfahrensten PKV-Experten.